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FATTORI DI RISCHIO DEMOGRAFICI

ETA’

L’età rappresenta sicuramente il principale fattore di rischio per l’AMD. Segni della patologia quali drusen, alterazioni dell’epitelio pigmentato retinico e neovascolarizzazione coroideale si presentano poco frequentemente prima dei 50 anni d’età. Tutti gli studi concordano sul fatto che la prevalenza, l’incidenza e la progressione della patologia crescano in maniera significativa con l’aumentare dell’età. Nello specifico il Beaver Dam Eye Study ha dimostrato una forte correlazione tra AMD ed età: la prevalenza dei segni precoci di AMD nei soggetti tra i 43 e i 54 anni d’età risulta essere dell’8,5%, essa diventa il 36,8% nelle persone con più di 75 anni. Nello stesso studio, in un periodo di 10 anni, l’incidenza comulativa delle forme precoci di AMD risultò essere il 12,1%, quella delle forme avanzate il 2%.1



FAMILIARITA’
Un altro fattore di rischio è costituito dalla storia familiare. I parenti di primo grado di un soggetto affetto da AMD presentano un rischio 3 volte maggiore di sviluppare la stessa patologia rispetto alla popolazione generale. Ciò suggerisce che componenti genetiche abbiano un ruolo nella patogenesi della patologia.



SESSO
In diversi studi non è stata dimostrata una differenza statisticamente significativa nella prevalenza dell’AMD nei due sessi. Tuttavia nel Beaver Dam Eye Study si è messo in luce che i soggetti di sesso femminile con più di 75 anni d’età sono più facilmente colpiti dall’AMD nella forma essudativa. Il Blue Mountains Eye Study ha inoltre calcolato un odds ratio pari a 1,15 per quanto riguarda lo sviluppo dell’AMD nel sesso femminile.2



RAZZA ED ETNIA
La prevalenza della patologia in questione è maggiore nella razza bianca rispetto alla popolazione nera, soprattutto per quanto riguarda la forma neovascolare.
 
FATTORI DI RISCHIO OCULARI

ERRORE REFRATTIVO E COLORE DELL’IRIDE

Ipermetropia e colore chiaro dell’iride sono possibili candidati a fattori di rischio per l’AMD. Tuttavia la correlazione tra queste caratteristiche oculari e lo sviluppo della patologia è stata dimostrata solamente in studi isolati, mentre risulta non significativa nei restanti dati presenti in letteratura. Il loro ruolo rimane dunque controverso.



CHIRURGIA DELLA CATARATTA
L’associazione tra la chirurgia della cataratta nelle persone anziane e l’incidenza dell’AMD non è del tutto chiara. In diversi studi questa associazione è significativa3-6 mentre in altri non lo è 7,8 Al momento non si possono trarre conclusioni definitive in un senso o nell’altro.


FATTORI DI RISCHIO GENETICI

Il ruolo dell’ereditarietà nello sviluppo dell’AMD è stato sostenuto da studi epidemiologici in famiglie con membri affetti e in gemelli. Recenti studi hanno identificato varianti nei geni del fattore del complemento H, del fattore B e del secondo componente del complemento che pongono i soggetti a rischio di AMD.9-13 L’associazione più forte è quella che riguarda il fattore H del complemento. I soggetti omozigoti per l’allele alterato presentano un rischio 7,4 volte maggiore di sviluppare AMD.  Il fattore del complemento H è un inibitore della cascata del complemento che agisce legandosi al C3b, sostituendo il fattore Bb. Queste scoperte supportano l’ipotesi della patogenesi infiammatoria in cui nello sviluppo dell’AMD hanno un ruolo importante sia i fattori ambientali che quelli ereditari. Alterazioni nei geni codificanti per i trasportatori dell’apolipoproteina E sono associate anch’esse ad aumentato rischio di AMD.



FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALLO STILE DI VITA

FUMO DI SIGARETTA

Una metanalisi del 200114 ha considerato i dati prodotti da tre ampi studi in tre continenti diversi (il Beaver Dam Eye Study, il Blue Mountains Eye Study ed il Rotterdam Study) ed ha dimostrato  che il fumo di sigaretta è  il più importante  fattore di rischio modificabile associato ad ogni forma di  AMD. Le stime degli odds ratio calcolate dai diversi studi che hanno valutato questa associazione si collocano tra 2,5 e 5,6. L’incidenza dell’AMD varia sia in rapporto agli anni di abuso del fumo che in relazione al numero di pacchetti fumati ogni anno. Si ritiene che il fumo agisca aumentando il rischio di AMD attraverso un meccanismo multifattoriale: il fumo contribuisce ad aumentare lo stress ossidativo e stimola l’angiogenesi.



CONSUMO DI ALCOOL
Il BDES ha dimostrato che i forti bevitori hanno un aumentato rischio di sviluppare le forme avanzate di AMD. Nel Latino Eye Study un forte consumo di alcool è stato dimostrato essere associato a un maggiore rischio di AMD essudativa (OR 5,8) e di atrofia geografica (OR 12,7).15



DIETA
La dieta pare avere un ruolo nella progressione della patologia alle forme avanzate, come dimostrato da una serie di ampi studi osservazionali. Bassi livelli sierici di antiossidanti provenienti dalla dieta come vitamine C ed E, carotenoidi (a-carotene, b-carotene, criptoxantina, luteina e zeaxantina) e zinco sono dei fattori di rischio per la progressione della patologia.16-19 I risultati del trial randomizzato di supplementazione nutrizionale AREDS, ha dimostrato che sia gli antiossidanti che lo zinco, in maniera indipendente, riducono del 25% la progressione della patologia agli stadi più avanzati per i pazienti che si trovano nelle categorie AREDS 3 e 4.20 Inoltre, una dieta ricca in acidi grassi poli-insaturi a lunga catena omega-3, comunemente presenti nei pesci, ha un effetto protettivo, riducendo il rischio di AMD.



OBESITA’
Un altro fattore di rischio modificabile è rappresentato dall’obesità. I soggetti obesi hanno un odds ratio di 1,93 (CI 95%: 1,25-2,65) rispetto ai non obesi di sviluppare la patologia.21 L’obesità può anche essere considerata un marker di ridotta attività fisica. La sedentarietà è correlata ad un più alto rischio di AMD neovascolare.



FATTORI DI RISCHIO LEGATI A CONDIZIONI MEDICHE E A FARMACI

IPERTENSIONE ARTERIOSA

Un’associazione lieve-moderata tra ipertensione sistolica e sviluppo dell’AMD è stata evidenziata nel Beaver Dam Eye Study e nel Rotterdam Eye Study. Tuttavia non sono disponili studi epidemiologici che dimostrino una riduzione del rischio in soggetti ipertesi che assumano farmaci anti-ipertensivi.



ASSETTO LIPIDICO
L’aterosclerosi è supposta essere un fattore di rischio per l’AMD a causa dei suoi effetti sulla circolazione coroideale e per la deposizione di lipidi sulla membrana di Bruch. Ciononostante non ci sono dati epidemiologici rilevanti che correlino l’AMD alle dislipidemie. Nel BDES si è rilevata una associazione diretta tra il livello sierico del colesterolo HDL e AMD alla baseline, una associazione inversa con il colesterolo totale sierico e l’incidenza a 10 anni.22 Comunque nessuna di queste associazioni risultò essere statisticamente significativa. Altri studi hanno dimostrato un’associazione tra alti livelli serici di colesterolo HDL e di apolipoproteina A1 e aumentato rischio di AMD.23-26 Sono però necessari ulteriori studi longitudinali per assegnare all’assetto lipidico sierico il giusto peso come fattore di rischio per la patologia in questione.



FATTORI INFIAMMATORI CRONICI
Si ritiene che il meccanismo infiammatorio sia importante nella patogenesi della malattia, in considerazione della presenza di cellule dell’infiammazione cronica a livello della superficie esterna della membrana di Bruch e di proteine associate con processi immuni od infiammatori nelle drusen.27-29 In alcuni studi è stata riscontrata un’associazione tra AMD e livello sierico di proteina C-reattiva, leucociti e fibrinogeno.30-34 Nel BDES queste associazioni non sono state dimostrate essere statisticamente significative.



FATTORI ORMONALI
L’effetto delle terapie ormonali sullo sviluppo e progressione dell’AMD non è stato dimostrato con certezza. I risultati pubblicati sono piuttosto controversi: l’EDCCS35 ha dimostrato una riduzione del rischio di AMD essudativa nelle donne che hanno usato terapie sostitutive a base di estrogeni.  Nello studio POLA,36 nel BMES37 nel BDES38  non  c’è stata dimostrazione statisticamente significativa dell’effetto protettivo dello status ormonale.



STATINE
Rimane controverso il ruolo delle statine e più precisamente se queste, alterando l’assetto lipidico, agiscano come fattori di rischio o come fattori protettivi.



FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI

ESPOSIZIONE ALLA LUCE

Sebbene sembri intuitivo come l’esposizione alla luce possa essere un fattore di rischio per lo sviluppo di AMD, nessuno studio epidemiologico ha finora dimostrato questa associazione in maniera univoca e definitiva.39-41

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  2. Mitchell P, Smith W, Attebo K, Wang JJ. Prevalence of age-related maculopathy in Australia: the Blue Mountains Eye Study.  Ophthalmology 1995;102:1450-60.
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